진료의뢰서
진료협력센터 : Tel. 02-829-5552~3, 5555 Fax. 02-841-2519 대외협력실 : Tel. 02-829-5539
| 환자에 관한사항 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 예약일시 | ||||
|
|
||||
|
※ 주의사항 (*)표시 검사의뢰항목은 금식으로 인하여 일정 조정이 필요할 수 있습니다. |
||||
| 의뢰병원 | ||||
본원에서는 환자의 진료정보 보호 및 인권보호 차원에서 환자나 보호자의 동의가 있을때만 회신이 가능합니다. 따라서 회신을 원하시는 경우 하단의 환자동의서를 받아 주시기 바랍니다
CRS(Cyber Refer System) 조회 동의
:
주민등록번호 :
-
는 의료법 제20조(기록 열람등)에 근거하여 한림대학교 강남성심병원에서 진료받은 본인의 모든 의무기록을 인터넷, FAX, 우편 등으로 열람할 수 있도록 의사
에게 허락합니다.
:
(서명 또는 인)