진료의뢰서
* 전화 : 02-2639-5354 * Fax : 02-2639-5773 http://hangang.hallym.or.kr
| 수 진 자 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 진료구분 | ||||
| 진료희망일 | ||||
| 의뢰병원 | ||||
본원에서는 환자의 진료정보 보호 및 인권보호 차원에서 환자나 보호자의 동의가 있을때만 회신이 가능합니다. 따라서 회신을 원하시는 경우 하단의 환자동의서를 받아 주시기 바랍니다
CRS(Cyber Refer System) 조회 동의
:
주민등록번호 :
-
는 의료법 제20조(기록 열람등)에 근거하여 한림대학교 강남성심병원에서 진료받은 본인의 모든 의무기록을 인터넷, FAX, 우편 등으로 열람할 수 있도록 의사
에게 허락합니다.
:
(서명 또는 인)