“진료 의뢰-회송 시범사업” 참여 신청서

「협력기관간 진료 의뢰-회송 시범사업」참여 신청서

항 목	내 용
요양기관기호
기관명
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담당부서
담당자
담당자 연락처	전화번호
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한림대학교한강성심병원의 진료의뢰·회송 시범사업 참여 협력기관으로

신청합니다.

신청일자 : 2021 .    .    .

대 표 자 :                (서명)