협 력 병 원  신 청 서

한림대학교 춘천성심병원과의  협력병원 체결을 요청합니다.

20   년      월     일

병원명 :

대표자 :                         (인)

* 신청서와 병원현황을 춘천성심병원 대외협력실로 송부하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 1. 병원현황조사표 1부.

FAX : 033-241-8062

문의 : 033-240-5675, 240-5479

	한림대학교춘천성심병원 대외협력실

병  원  현  황

병 원 명					의료기관 종류				□병원 □종합병원 □요양병원 □의원
대 표 자					요양기관번호
전화번호					Fax
홈페이지					개 원 일 자
주 소
진료의 현 황	의사명	전공 과목				졸업 의과대학교 / 졸업연도		수련병원 (전공의)			E- mail
가동병상수	총 : Beds			중환자실 : Beds					응급실 : Beds
병실 현황	중환자실 여부 : □ 유 (병상 : ) □ 무 [격리병상 : □ 유 (병상: ) □ 무]
	투석실 여부 : □ 유 (병상 : ) □ 무
	Ventilator : □ 유 ( 대 ) □ 무
	재활치료 여부 : □ 유 (□작업치료 □운동치료 □언어치료 □연하치료) □ 무
	Infusion pump : □ 유 ( 대 ) □ 무
	호스피스치료가능 여부 : □ 유 □ 무
진료과 현황	□ 내과 □ 가정의학과 □ 산부인과 □ 신경과 □ 정형외과 □ 재활의학과 □ 소아과 □ 이비인후과				□ 안과 □ 신경외과 □ 비뇨기과 □ 정신과 □ 치과 □ 피부과 □ 성형외과 □ 외과					□ 흉부외과 □ 응급의학과 □ 방사선종양학과 □ 마취통증의학과 □ 진단검사의학과 □ 병리과 □ 진단방사선과 □ 기타 ( 과)
진료비 감면 신청	성 명		휴대폰 번호				주민등록번호
※ 우리병원에서는 협력병원 소속 의사 선생님들께 외래◦입원시 진료비 감면 서비스를 제공하고 있습니다.

“진료 의뢰-회송 시범사업” 참여 신청서

「협력기관간 진료 의뢰-회송 시범사업」참여 동의서

항 목	내 용
요양기관기호
기관명
소재지
담당부서
대표자
연락처

한림대학교춘천성심병원의 진료의뢰·회송 시범사업 참여 협력기관으로   신청합니다.

신청일자 :     .     .     .

대 표 자 :                (서명)